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Fumo passivo negli spazi confinati e non solo: ecco come tutelare la salute

Pur essendo stata tra i primi paesi ad introdurre il divieto del fumo passivo in ambiente indoor e outdoor, l’Italia oggi si ritrova costretta a fare il punto con uno studio sul tema

tutela ambiente indoor
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Dal punto di vista legislativo, l’Italia è stata il primo grande paese europeo ad introdurre la regolamentazione del fumo in ambienti indoor pubblici e privati, luoghi di lavoro e strutture del settore dell’ospitalità inclusi. Tuttavia, ciò non elimina l’evidente problema della tutela della salute da fumo passivo, vista la larga diffusione delle cosiddette sigarette elettroniche, utilizzate spesso anche in ambienti confinati.
L’attuazione di misure efficaci (attività di educazione e promozione della salute, interventi normativi, sviluppo di metodologie e farmaci per eliminare la dipendenza) è un obiettivo intersettoriale che può essere raggiunto solo mediante strategie e politiche condivise tra i vari Ministeri e le Regioni; in tal senso, anche grazie al supporto di progetti del Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie, sono stati ottenuti risultati piuttosto rilevanti come la diminuzione del 16,8% della prevalenza dei fumatori (dal 23,8% del 2003 al 19,8% del 2016), la riduzione annuale dei ricoveri per infarto miocardico acuto del 5% nonché la diminuzione del 27,1% delle vendite dei prodotti del tabacco.
Ciononostante, permangono delle aree di azione su cui intervenire da un punto di vista normativo: le abitazioni private, che non possono essere soggette a “norme” per la restrizione del fumo, ma soprattutto gli spazi all’aperto caratterizzati dalla forte presenza di minori (aree giochi, centri sportivi e ricreativi, stazioni, ecc.).
Il documento del giugno 2017 “La tutela dal fumo passivo negli spazi confinati o aperti non regolamentati dalla Legge n. 3/2003, art. 51 (Legge Sirchia) e successive modificazioni”, a cura del Gruppo di Lavoro GARD-Italia, oltre a riassumere i dati attuali relativi ai danni provocati dal fumo passivo e a passare in rassegna le attuali normative e buone pratiche nazionali e internazionali relative al fumo in ambienti indoor e spazi aperti, avanza una serie di proposte operative concrete per favorire la diffusione delle conoscenze sulla nocività del fumo passivo (alla pari del fumo attivo anche il fumo passivo è stato classificato dallo IARC come sostanza cancerogena per l’uomo) e fornisce delle raccomandazioni utili per garantire la protezione dal fumo passivo in ambienti aperti e in particolari ambienti confinati.
Quando si parla di fumo passivo, indicato anche come fumo di seconda mano (SHS – Second Hand Smoke) o come fumo di tabacco “ambientale” (ETS – Environmental Tobacco Smoke), si fa riferimento all’inalazione involontaria sia di fumo prodotto dalla combustione lenta della sigaretta o di altro prodotto del tabacco da fumo (sigari, pipe, ecc.) sia di quello prodotto dall’espirazione del fumo dal fumatore, diluito con aria dell’ambiente.

L’esposizione al fumo passivo comporta l’inalazione involontaria di sostanze cancerogene come idrocarburi policiclici, benzene, nitrosamine, di sostanze irritanti e allergeniche come la formaldeide, gli ossidi di zolfo e di azoto, e di gas nocivi come il monossido di carbonio e la nicotina, responsabile della dipendenza da tabacco. L’esposizione a fumo di seconda o terza mano avviene o respirando aria che contiene sostanze tossiche derivate dalla combustione dei prodotti del tabacco o mediante esposizione, nell’utero, a sangue materno contaminato dalla combustione degli stessi prodotti.
La maggior parte dei composti presenti nel “fumo principale”, vale a dire quello proveniente dall’espirato di un fumatore, si forma durante la combustione. I costituenti di fumo principale e collaterale (emesso dal tabacco che brucia tra un’aspirazione della sigaretta e l’altra) sono piuttosto simili sebbene ci siano delle differenze nei loro rapporti di emissione nell’aria: il modo in cui una sigaretta brucia durante e tra le aspirazioni risponde, infatti, a criteri fisici e chimici diversi. Il processo di combustione che genera il fumo collaterale produce, ad esempio, particolati di dimensioni molto inferiori caratterizzati da concentrazioni più elevate di vari carcinogeni e tossine.

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L’esposizione al fumo passivo rappresenta un grave fattore di rischio per la salute degli individui, in particolar modo per le donne in gravidanza e per i bambini.
L’esposizione in età gestazionale al fumo di sigaretta da parte delle donne in gravidanza può contribuire alla riduzione della crescita fetale, favorire una nascita pretermine o l’insorgenza di preeclampsia.
Recenti studi hanno dimostrato la presenza di alterazioni della metilazione del DNA dopo l’esposizione al fumo passivo durante le settimane di gestazione. L’esposizione al fumo materno è legato ad un aumento della metilazione nel sangue infantile del gene BDNF (brain derived neutrophic factor-6), coinvolto nella formazione della memoria: ciò potrebbe provocare alterazioni epigenetiche per lo sviluppo del cervello del feto. Alterazioni del gene BDNF possono avere conseguenze comportamentali a lungo termine sulla struttura e la regolazione delle sinapsi come il disturbo bipolare e la risposta allo stress (una minor produzione di cortisolo sia in condizioni basali che dopo stress nella prole esposta rispetto ai non esposti).
Malattie respiratorie (bronchiolite, polmonite, bronchite, ecc.), forme di obesità infantile, palatoschisi, respiro sibilante, conseguenze a lungo termine sullo stato di salute psicologico, sono solo alcune delle patologie che l’esposizione al fumo passivo possono contribuire a sviluppare nel nascituro.

Come indicato nel Report 2006 del US Surgeon General “The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke”, esistono degli effetti nocivi conclamati per la salute prodotti dal fumo passivo:
• morte prematura e patologie nei bambini e negli adulti che non fumano. Rischio aumentato di sindrome della morte improvvisa del neonato (SIDS);
• nei bambini, aumento della prevalenza dei sintomi respiratori di irritazione (tosse, catarro e broncospasmo), infezioni respiratorie acute, aumento della prevalenza di versamento nell’orecchio medio, aggravamento dell’asma, rallentamento dello sviluppo polmonare;
• negli adulti, effetti deleteri sul sistema cardiovascolare (malattia coronarica), cancro polmonare anche nei non fumatori e malattie e disturbi respiratori non tumorali.
L’evidenza scientifica indica che non ci sono livelli di esposizione a fumo passivo privi di rischio.
Da uno studio condotto a Wellington City è emerso che Il fumo di tabacco all’aperto è rilevabile fino a 9 metri di distanza da una singola sigaretta accesa; i 9 metri rappresentano, di conseguenza, la distanza di sicurezza per evitare i danni legati al fumo passivo. Per giungere a questa conclusione, si è proceduto alla misurazione dei livelli di PM2,5 (il termine PM2,5 identifica le particelle di diametro aerodinamico inferiore o uguale ai 2,5 µm alle distanze di 1, 3, 6 e 9 metri; i valori registrati sono risultati pari, rispettivamente, a 72,7, 11,3, 4,1 e 2.6 µg/m3).
Oltre al “fumo di seconda mano” esiste anche il cosiddetto “fumo di terza mano”, termine coniato dal gruppo di Winickoff nel 2009 per descrivere la contaminazione da fumo da sigaretta che rimane nell’ambiente dopo lo spegnimento della medesima.
Fumo di terza mano è il nome attribuito a sostanze che dopo essersi depositate su delle superfici solide vengono nuovamente reimmesse nell’aria. Si tratta, in buona sostanza, di una miscela invisibile di gas e particelle di elevata tossicità che permane a lungo anche quando il fumo passivo non è più presente in un locale (può essere rilevato in polvere e superfici anche a distanza di due mesi): permea sia capelli che i vestiti del fumatore e i rivestimenti (soprattutto tappeti e tessuti) presenti nel luogo in cui si è fumato.
Tra le sostanze presenti nel fumo di terza mano vi sono metalli pesanti, agenti cancerogeni e perfino sostanze radioattive: cianuro di idrogeno, butano, toluolo o metilbenzene, piombo, monossido di carbonio e perfino polonio-21.
L’esposizione al fumo di terza mano può avvenire per inalazione, ingestione o contatto con la pelle. L’esposizione a questo fattore di rischio riguarda fumatori e non fumatori soprattutto perché i tradizionali metodi di pulizia, come passare l’aspirapolvere, pulire e ventilare, non si sono dimostrati efficaci nel ridurre il rischio di contaminazione. Quando la nicotina del fumo di terza mano reagisce con l’acido nitroso subisce una trasformazione biochimica e forma nitrosammine cancerogene specifiche del tabacco, quali NNA, NNK e NNN, implementandone di dieci volte il livello ambientale. La nicotina è in grado di reagire con l’ozono per formare particelle ultrafini che possono trasportare sostanze chimiche nocive e passare attraverso il tessuto umano.
Numerosi studi scientifici hanno evidenziato gli effetti nocivi del fumo di terza mano sull’organismo umano come un aumentato rischio di patologie tromboemboliche e un ritardo di rimarginazione delle ferite; per quanto concerne i danni cellulari, può causare la rottura di entrambi i filamenti del DNA nonché un danno ossidativo al DNA con la conseguente mutazione del gene.
Un recente studio condotto sui topi, inoltre, ha dimostrato come il residuo di sostanze tossiche favorisca (risultati da valutare sull’uomo) la resistenza all’insulina, anticamera del diabete di tipo 2.

Esposizione al fumo passivo in ambienti aperti e in ambiente domestico
Le evidenze scientifiche attuali dimostrano che anche in luoghi aperti o semi-aperti è possibile essere esposti a livelli non trascurabili di fumo passivo soprattutto perché il divieto di fumare nei luoghi chiusi può favorire una maggiore esposizione nelle aree esterne limitrofe. Come emerge da uno studio condotto in otto paesi europei sulla concentrazione di nicotina nell’aria di aree esterne di alcuni esercizi di ristorazione, i valori registrati in quelle dei locali nei quali era proibito fumare sono risultati superiori a quelli rilevati nelle aree esterne degli esercizi in cui non sussisteva il divieto.
I più alti livelli di fumo passivo, valutati attraverso la misura dei livelli di particolato PM2,5 e nicotina nell’aria ambiente, sono stati registrati in aree esterne semi-chiuse di esercizi di ristorazione dove all’interno era proibito fumare.
Una revisione sistematica di studi sull’esposizione a fumo passivo in ambienti aperti o semi-aperti ha evidenziato che:
• i livelli di fumo passivo nelle aree all’aperto dove si fuma, in particolare negli esercizi di ristorazione, sono molto elevati quando sono presenti fumatori (livelli di PM2.5 compresi tra 8.32 e 182 µg/m3);
• la maggior parte degli studi presi in esame riporta livelli di PM2.5, nelle aree esterne dove è consentito fumare, maggiori di 10 µg/m3, vale a dire il valore annuale medio di riferimento raccomandato dall’OMS;
• nei luoghi chiusi in cui vige il divieto di fumo ma che sono adiacenti ad aree esterne in cui è consentito fumare si rilevano livelli di fumo passivo più elevati di quelli misurati in quei luoghi che sono distanti da aree esterne frequentate da fumatori;
• nei luoghi nei quali è presente una libera comunicazione tra aree esterne in cui è consentito fumare e luoghi chiusi in cui è vietato fumare, il passaggio di fumo passivo può ridurre la qualità dell’aria interna;
• nei momenti di fumo attivo, i livelli di fumo passivo nelle aree esterne sono sovrapponibili a quelli rilevati nei luoghi chiusi in cui è permesso fumare. I livelli di fumo passivo nelle aree esterne, inoltre, decrescono velocemente al cessare dell’attività di fumo;
• tra i fattori che influenzano i livelli di fumo passivo nelle aree esterne, grande incidenza hanno la densità dei fumatori, la parziale chiusura delle aree esterne e le condizioni di ventilazione.
In merito al fumo negli spazi esterni di pertinenza delle strutture sanitarie, uno studio italiano condotto in un ospedale di Roma ha evidenziato che la concentrazione di PM 2.5 presente nell’aria all’esterno degli ingressi principali era simile a quella rilevata negli atri separati dall’esterno da porte scorrevoli: le concentrazioni registrate sono risultate, in entrambi i casi, significativamente superiori a quelle rilevate in altri ambienti.
Secondo i dati di sorveglianza PASSI relativi al periodo 2012-2015, nel 20% delle abitazioni è ammessa la pratica del fumare; nel 13% dei casi si tratta di abitazioni in cui vivono minori (fino a 14 anni) a testimonianza che è proprio l’ambiente domestico quello in cui il rischio di esposizione al fumo passivo è più elevato per i bambini.
In uno studio condotto per valutare l’esposizione al fumo passivo su un gruppo di bambini di 4 anni mediante la compilazione di un questionario da parte dei genitori e la determinazione della cotinina (metabolita della nicotina) urinaria dei 1.757 partecipanti è emerso che il 21,6% dei bambini era esposto al fumo passivo a casa (il 47,1% lo era in altri luoghi); la cotinina urinaria del 28,2 dei bambini che, a detta dei genitori, non erano regolarmente esposti al fumo passivo, inoltre, è risultata comunque positiva. I bambini di madri giovani o provenienti da famiglie con un basso grado di istruzione hanno mostrato un maggiore rischio di esposizione al fumo di seconda mano.

Uno studio longitudinale italiano ha dimostrato che i bambini e gli adolescenti che vivono in ambienti domestici in cui si fuma hanno una probabilità doppia di diventare fumatori rispetto a quelli che vivono in ambienti domestici in cui non si è soliti fumare. In tal senso, molto incoraggianti sono i dati forniti dall’indagine “Tobacco Use Supplements to the Current Population Survey”, condotta nel 1992-1993 e nel 2010-2011: gli ambienti liberi dal fumo sono aumentati dal 43.0% al 83.0% (p<0,05), in tutti gli stati, e indipendentemente dalla presenza di bambini negli ambienti.

Protezione dall’esposizione a SHS e adozione di misure preventive
I dati KIGGS” (German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents), raccolti nel 2003-2006 e nel 2009-2012, relativi al comportamento degli adolescenti tra gli 11 e i 17 anni nei confronti del fumo e alla loro esposizione al fumo passivo, hanno mostrato che la prevalenza del fumo si è ridotta dal 20,4% al 12,0% così come si è diminuita sensibilmente la percentuale di non fumatori presente in luoghi dove qualcuno è solito fumare (dal 35,1% al 18,8%).
I bambini e gli adolescenti sono i target più importanti per gli interventi di prevenzione del fumo e di tutela dei non fumatori; i dati sopra riportati, sotto questo punto di vista, testimoniano l’efficacia delle misure per combattere il fumo introdotte negli ultimi anni.
Uno studio condotto in Italia per analizzare le abitudini di fumo nell’ambiente domestico durante un arco temporale di 12 anni ha evidenziato, a seguito dell’introduzione del divieto di fumo nei luoghi pubblici, un incremento nell’adozione di “case libere dal fumo” in particolar modo nelle famiglie con genitori fumatori non laureati; ciò dimostra come vi possano essere effetti positivi e misurabili nel lungo termine sulla limitazione dell’esposizione al fumo passivo anche nelle abitazioni private.
Gli effetti positivi determinati dall’introduzione di provvedimenti legislativi proibizionistici riguardanti il fumo sono indiscutibili così come è indiscutibile il ruolo determinante nella lotta al fumo delle campagne mass-mediatiche contro l’uso di tabacco.

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Receptionist: tutti i rischi e le misure di prevenzione e protezione

Studi statunitensi sugli effetti precoci determinati dall’introduzione del divieto di fumo in ambito lavorativo hanno messo in evidenza gli innegabili e immediati benefici sulla salute respiratoria dei baristi; successivi studi irlandesi, oltre a confermare questi dati, hanno evidenziato una riduzione della cotinina e del monossido di carbonio nell’espirato e riscontrato un significativo miglioramento dello scambio respiratorio dei gas.
Studi, condotti su pazienti in USA, Italia, Scozia e Irlanda hanno dimostrato una netta riduzione dell’infarto acuto del miocardio (del 17% in Scozia e dell’11% in Italia).
La Commissione Europea e l’Organizzazione Mondiale della Sanità, mediante l’articolo 8 di Framework Convention for Tobacco Control (FFCTC) e una Raccomandazione del Consiglio, hanno affermato il diritto delle persone ad essere protette da SHS in luogo pubblico.
Come indicato nel rapporto 2006 “The Health -Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke”, il divieto di fumare negli ambienti interni protegge in modo esaustivo i non fumatori dall’esposizione a SHS. Provvedimenti come la separazione tra fumatori e non fumatori, la pulizia dell’aria e la ventilazione artificiale degli edifici, tuttavia, non sono sufficienti a prevenire l’esposizione dei non fumatori a SHS.
Il problema del divieto di fumo anche nelle aree esterne continua ad essere di particolare rilevanza in virtù di lacune legislative piuttosto evidenti; numerosi studi che ne hanno analizzato l’attitudine pubblica sembrano evidenziare, tuttavia, un crescente interesse favorevole all’adozione di misure restrittive del fumo in ambienti esterni, sia da parte dei non fumatori che dei fumatori. Una revisione di 89 indagini, condotte tra il 1993 e il 2014, ha evidenziato che l’opinione favorevole al divieto di fumo è prevalente per i giardini delle scuole (57 – 95%), i parchi gioco (89 – 91%) e gli ingressi degli edifici (45 – 89%) mentre risulta essere più bassa per le aree esterne ai luoghi di lavoro (12 – 46%) e i marciapiedi (31-49%). I dati hanno dimostrato, inoltre, una tendenza, nel tempo, all’aumento dell’opinione favorevole al divieto.
Gran parte della popolazione italiana è favorevole al divieto di fumo in aree esterne: il 64,6% degli italiani sostiene le politiche antifumo nei parchi pubblici, il 68,5% negli stadi sportivi, il 62,1% nelle spiagge, l’85,9% nei cortili delle scuole ed il 79,9% nelle aree esterne circostanti gli ospedali. Tra i fumatori, le stime corrispondenti sono 32,9% per i parchi, 38,2% per gli stadi, 31,2% per le spiagge, 67,6% per le scuole e 55,3% per gli ospedali.
Uno studio che ha analizzato 68 leggi emanate da 48 Paesi appartenenti alla regione europea dell’OMS per verificare il livello di regolamentazione del fumo nelle aree esterne ha evidenziato che nel 3,1% delle aree esterne esaminate (1758 in totale) era specificato il divieto totale di fumo, nel 2,5% il fumo era consentito esclusivamente in aree esterne dedicate; nel 37,5% il fumo era consentito ovunque e nel restante 56,9% il fumo non era regolamentato.
L’estensione del divieto di fumo non può non essere accompagnata da un maggiore impegno per il controllo del tabagismo (dalla prevenzione dell’iniziazione, alla tutela dal fumo passivo, al supporto alla cessazione) da parte degli operatori sanitari che attualmente, secondo gli ultimi dati Passi, mostrano un’attenzione non adeguata alla portata del problema: solo il 50% dei fumatori, infatti, dichiara di aver ricevuto il consiglio di smettere di fumare da un medico o da un operatore sanitario.
Per quel che riguarda la tutela dei minori, il ruolo del pediatra deve essere determinante sia nello stabilire, attraverso una anamnesi accurata, se e in che misura vi sia rischio di esposizione al fumo passivo in famiglia sia nel comunicare ai genitori, in maniera chiara e inequivocabile, quali siano i possibili danni alla salute per i propri figli.
Per garantire l’efficacia delle misure antitabagismo è necessario investire sulla formazione di tutte le figure professionali coinvolte per consentire loro di acquisire un livello di conoscenza del “rischio tabacco” tale da potergli permettere di identificare precocemente le persone maggiormente a rischio al fine di indirizzarle nei centri antifumo presenti sul territorio nazionale o supportarle attraverso interventi di counseling.
Per garantire ai fumatori un’offerta di servizi ed interventi efficaci per la disassuefazione dal fumo sarebbe opportuno operare su due fronti:
• assicurare un adeguato sostegno ai Centri Antifumo in termini di operatività delle equipe multidisciplinari, di costo delle prestazioni, di raccordo con il territorio;
• effettuare uno studio di fattibilità dell’offerta gratuita dei farmaci per la cessazione individuando, ad esempio, alcune categorie di pazienti per i quali la cessazione dal fumo rappresenta una misura indifferibile nel trattamento di alcune patologie.

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Evoluzione normativa
Legge 16 gennaio 2003, n. 3, “Disposizioni ordinamentali in materia di pubblica amministrazione” all’articolo 51, comma 1, per meglio tutelare la salute dei non fumatori, ha disposto “il divieto di fumo nei locali chiusi ad eccezione di quelli privati non aperti ad utenti o al pubblico e di quelli riservati ai fumatori e come tali contrassegnati”.
La necessità di prevenire e curare il tabagismo, principale fattore di rischio delle malattie croniche non trasmissibili, è stata fortemente avvertita nel nostro Paese come testimoniato:
a) sia dalla Legge del 18 marzo 2008, n. 75, con la quale è stata ratificata la Convenzione Quadro dell’ OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità per il controllo del tabacco (World Health Organization – Framework Convention on Tobacco Control, WHO-FCTC),
b) sia da un documento programmatico come “Guadagnare salute” nonché dal Piano nazionale della prevenzione 2014-2018 che, in linea con l’obiettivo di riduzione del 25% della mortalità precoce dovuta alle malattie non trasmissibili fissato dal Global Action Plan dell’OMS per gli anni 2014-2020 (l’Italia si è impegnata a ridurre la prevalenza dei fumatori del 30% entro il 2025), ha impegnato tutte le Regioni italiane a ridurre la prevalenza dei fumatori del 10% entro il 2018.
Al fine di garantire la salute dei non fumatori, in particolar modo dei minori, altrettanto importante è stata la Legge dell’8 novembre 2012, n. 189, conversione in legge del D.L. 13 settembre 2012, n. 158, che ha introdotto il divieto di vendita delle sigarette ai minori di 18 anni innalzando il precedente limite di 16 anni fissato dall’articolo 25 del Regio decreto 1934.
La Legge di conversione dell’8 novembre 2013, n. 128 del D.L. 12 settembre 2013, n. 104 ha successivamente esteso il divieto di fumo alle aree all’aperto di pertinenza delle scuole.
Di particolare rilevanza anche il D.Lgs. del 12 gennaio 2016, n. 6 “Recepimento della direttiva 2014/40/UE sul ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati membri relative alla lavorazione, alla presentazione e alla vendita dei prodotti del tabacco e dei prodotti correlati e che abroga la direttiva 2001/37/CE”, provvedimento che ha stabilito il divieto di fumo in auto, in presenza di minori e donne in gravidanza, e nelle pertinenze esterne dei reparti ospedalieri di neonatologia, ostetricia e pediatria oltre a confermare il divieto di vendita ai minori delle sigarette elettroniche con nicotina; sono state incrementate, inoltre, le sanzioni previste per i rivenditori in caso di vendita di prodotti del tabacco a minori.

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